Health Questionnaire

Jeste li naš novi ili postojeći pacijent?

Molimo Vas da dogovorite termin telefonskim pozivom ili samo dođete u ordinaciju. Hvala Vam!

Ime i prezime

First

Last

Ulica

Poštanski broj

Bračno stanje

Email *

Datum rođenja

Telefon/Mobitel

Zanimanje

Visina / Težina

Djeca

Kako ste došli do mene? Tko me je preporučio? *

Upute za ispunjavanje upitnika: Molim vas da savjesno i istinito ispunjavate ovaj upitnik. Ukoliko upitnik traži da ispunite nešto, ispunite i opišite svojim riječima.

Molim Vas da navedete vaše zdravstvene probleme zbog kojih ste došli kod mene:

Da li imate neko od sljedećih zdravstvenih problema / bolesti?

Visoki tlak
Bolesti srca
Migrenu / Jaku glavobolju
Proljev / Zatvot
Dijabetes
Depresiju
Osip
Probleme pri spavanju
Bubrežne bolesti
Vrtoglavice
Probleme sa štitnjačom
Smetnje pri prokrvljenju
Alergije
Astmu
Gljivice

Da li imate zdravsvteni problem / bolest koja nije gore navedena?

Osteoporoza / Operacija

Lijekovi

Koje lijekove trenutno uzimate?

Molim Vas da priložite upute o lijeku ili ponesete svoje lijekove. Isto se tiče i za dodatke prehrani.

Koliko ste puta u zadnjih 12 mjeseci uzimali antibiotike? I zbog čega?

Prsa / Trbuh

Srce

nelagodnosti, bolovi, osjećaj pritiska, srčani udar, poremećaje srčanog ritma... ostalo?

Pluća

Bronhitis, astma, često kašljanje... ostalo?

Jetra

upala, hepatitis, povećane jetrene vrijednosti,... ostalo?

Žuč

kamenje, kolike, operacija, osjećaj pritiska u trbuhu, netolerantnost na masnoće,... ostalo?

Želudac

osjećaj popunjenja, gastritis, bez apetita, bolovi, žgaravice,... ostalo?

Crijeva

infekcije, hemoroidi, operacija slijepog crijeva, napuhnutost, dječje gliste,... ostalo?

Stolica

- svakodnevna, svaki 2.,3.,4.dan, neredovita, neugodnog mirisa, učestali zatvor/proljev,
- stolica je: svijelija, tamnija, tvrda, male okruglice, ljepljiva
- imam osjećaj da nemogu zadržati stolicu / imam osjećaj da stolicu nikad ne istisnem do kraja

Gdje se nalaze bolovi?

Molim Vas da što detaljnije opišete mjesto gdje vas najviše boli

Na skali od 1 do 10 označite koliko Vas jako boli

Od kad imate te bolove?

Koliko često imate te bolove?

Što pomaže kod bolova, a što ih pogoršava?